ΔΙΑΜΕΣΕΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ

H διάμεση πνευμονική νόσος είναι γνωστή επιπλοκή διαφόρων νόσων συνδετικού ιστού, από τις οποίες οι πιο γνωστές είναι η ρευματοειδής αρθρίτιδα, ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, το σύνδρομο Sjögren και η δερματομυοσίτιδα ή πολυμυοσίτιδα.

Σε καθεμιά απ’αυτές τις διαταραχές η πνευμονική συμμετοχή μπορεί να παραμείνει μη ανιχνεύσιμη μέχρι να παρουσιαστεί σημαντική βλάβη, καθώς οι ασθενείς αυτοί είναι αδρανείς λόγω της υποβόσκουσας νόσου συνδετικού ιστού. Γενικά υπάρχει μικρή συσχέτιση ανάμεσα στη σοβαρότητα των πνευμονικών και μη πνευμονικών εκδηλώσεων αυτών των παθήσεων. Σε κάποιες περιπτώσεις η πνευμονική νόσος επισκιάζει ή προηγείται των άλλων συμπτωμάτων της υποβόσκουσας πάθησης. Όταν τα συμπτώματα αναπτυχθούν, η δύσπνοια και ο βήχας είναι συχνά. Στην εξέταση στήθους  ρόγχος, συριγμός ή ακόμα και πλευρική τριβή μπορεί να ακουστούν  λόγω των ποικίλων μοτίβων πνευμονικής συμμετοχής αυτών των νοσημάτων. Η φυσιολογία είναι συνήθως περιοριστική, με μειωμένο DLCO, αλλά μπορεί να είναι παρεμποδιστική αναλόγως την ανατομική τοποθεσία της νόσου.

Τα ευρήματα της HRCT είναι ποικίλα και κυμαίνονται από κανονική πνευμονική αρχιτεκτονική σε ανωμαλίες θολής υάλου, και  σε δικτυωτές και ινωτικές αλλαγές. Το παθολογικό μοτίβο της βλάβης αυτών των νόσων είναι εξίσου ποικίλο και σχετίζεται με τα ευρήματα στην HRCT.

Η μη ειδική διάμεση πνευμονίτιδα (NSIP) είναι ένα μοτίβο φλεγμονώδους βλάβης που σχετίζεται με θολή ύαλο στην HRCT, ενώ η οργανούμενη πνευμονία εμφανίζεται με ανομοιογενή ενοποιημένο πνεύμονα στο βρογχόγραμμα αέρος. Και τα 2 αυτά παθολογικά μοτίβα μπορούν να βελτιωθούν με επιθετική ανοσοκαταστολή.

Στην άλλη πλευρά της παθολογικής ανταπόκρισης είναι η συνήθης διάμεση πνευμονίτιδα, η οποία σχετίζεται με δικτυωτές αδιαφάνειες και με μελικηρήθρα κυστική ίνωση στην HCRT. Ανταποκρίνεται ελάχιστα στην ανοσοκαταστολή, παρ’ όλο που δεν υπάρχουν πολλές μακροχρόνιες ελεγχόμενες μελέτες.

Η συγκεκριμένη θεραπεία αυτών των συστηματικών φλεγμονώδων  νοσημάτων είναι ιδιαίτερα εξατομικευμένη. Στους ασθενείς με ενδείξεις συστηματικής φλεγμονής, όπως φλεγμονώδες παθολογικό μοτίβο (NSIP) ή με οργανούμενη πνευμονία ή με ταχέως εξελισσόμενα συμπτώματα, χορηγούνται παρατεταμένα ανοσοκατασταλτικά, π.χ. cyclophosphamide, azathioprine, mycophenolate, tacrolimus.

Πρόσφατες μελέτες παρέχουν τεκμηριωμένη θεραπεία γι αυτούς τους διαφορετικούς ασθενείς. Το Scleroderma Lung Study απέδειξε ότι ένας χρόνος χορήγησης cyclophosphamide απ’ το στόμα βελτίωσε σε  μέτριο βαθμό  την πνευμονική λειτουργία συγκριτικά με μια μικρή μείωση που παρατηρήθηκε στην ομάδα ελέγχου. Περιέργως, αυτοί με τον υψηλότερο βαθμό ίνωσης στην HRCT βελτιώθηκαν περισσότερο, ενώ η θολή ύαλος ή ένα φλεγμονώδες μοτίβο στο βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα δεν προέβλεψε όφελος. Δυστυχώς, μετά από αποχή ενός έτους απ΄ την ανοσοκατασταλτική θεραπεία, οι ασθενείς που είχαν λάβει cyclophosphamide χειροτέρεψαν και ήταν σε παρόμοια κατάσταση με τους ασθενείς των ομάδων ελέγχου που δεν είχαν λάβει θεραπεία. Πολλοί υποστηρίζουν ότι για να διατηρηθεί η πνευμονική λειτουργία που κερδήθηκε με το cyclophosphamide, συνεχιζόμενη ανοσοκαταστολή είναι αναγκαία.

Τα βασικότερα χαρακτηριστικά των πιο συχνών νοσημάτων συνδετικού ιστού είναι:
Ρευματοειδής αρθρίτιδα. Η νόσος προσβάλλει το 3% του πληθυσμού. Είναι πιο συχνή στις γυναίκες, ηλικίας 25-45 ετών. Υπάρχει κληρονομική προδιάθεση και απαντάται πιο συχνά σε άτομα με HLA-D4 και HLA-Dr4. Κλασικά η νόσος εκδηλώνεται ως φλεγμονή του αρθρικού υμένος ο οποίος διηθείται από μονοκύτταρα, λεμφοκύτταρα, πλασματοκύτταρα και ουδετερόφιλα.  Η ρευματοειδής αρθρίτιδα προσβάλλει συμμετρικά συνήθως τις πιο μικρές αρθρώσεις που γίνονται ερυθρές, δύσκαμπτες και επώδυνες. Επίσης προσβάλλει και άλλα συστήματα, όπως την καρδιά, τους οφθαλμούς, τα νεύρα και το δέρμα. Οι πνευμονικές εκδηλώσεις εμφανίζονται στο 5-10% των ασθενών, αφορούν όλα τα όργανα του αναπνευστικού και είναι οι εξής:

  1. Αρθρίτιδα των αρθρώσεων του λάρυγγα. Η προσβολή των κρινοαρυτενοειδών αρθρώσεων εκδηλώνεται με δυσφαγία, αίσθημα ύπαρξης ξένου σώματος και σημεία απόφραξης των αεροφόρων οδών.
  2. Πλευρίτιδα. Κλινικές εκδηλώσεις πλευρίτιδας παρατηρούνται στο 5% των ασθενών με ρευματοειδή αρθρίτιδα. Το πλευρικό υγρό είναι εξίδρωμα με ελαττωμένο σάκχαρο (<30mg). Το pH είναι ελαττωμένο (<7), η LDH είναι αυξημένη, όπως και η χοληστερίνη.
  3. Ρευματοειδή οζίδια. Αυτά  αναπτύσσονται κάτω απ’ τον υπεζωκότα ή στον συνδετικό ιστό που χωρίζει τα πνευμονικά λόβια, είναι μονήρη ή πολλαπλά και μπορεί να σχηματίζουν κοιλότητες.
  4. Πνευμονικές λοιμώξεις. Είναι συχνές και αποτελούν σημαντική αιτία θανάτου ασθενών με ρευματοειδή αρθρίτιδα,
  5. Διάμεση πνευμονική ίνωση.

Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος. Είναι μια πολυσυστηματική νόσος και αποτελεί πρότυπο αυτοάνοσου νοσήματος. Η αρθρίτιδα και οι αρθραλγίες είναι το πρώτο σύμπτωμα που εμφανίζεται στο 90% των ασθενών. Οι δερματικές εκδηλώσεις και στοματικές εξελκώσεις υπάρχουν στο 85% των ασθενών. Παρατηρούνται επίσης, νεφρική προσβολή (σπειραματονεφρίτιδα), γαστρεντερικές και νευρολογικές διαταραχές.  Οι πνευμονικές εκδηλώσεις της νόσου είναι οι ακόλουθες:

  1. Πλευρίτιδα. Έχει βρεθεί στο 93% των αυτοψιών. Το υγρό είναι εξίδρωμα και σ’ αυτό ανευρίσκονται αντιπυρηνικά, anti-DNA αντισώματα και κύτταρα λύκου.
  2. Οξεία πνευμονίτιδα του ερυθηματώδους λύκου. Παρατηρείται στο 10-15% των ασθενών και εκδηλώνεται ως οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια με πυρετό, δύσπνοια και  ταχυκαρδία σε άτομα που δεν παρουσιάζουν πνευμονοπάθεια. Οι κλινικές εκδηλώσεις μοιάζουν μ’ αυτές της ιδιοπαθούς ΄΄οξείας διάμεσης πνευμονίτιδας΄΄.
  3. Σύνδρομο πνευμονικού περιορισμού. Εκδηλώνεται με δύσπνοια, ορθόπνοια, περιοριστικού τύπου διαταραχή στη σπιρομέτρηση και ανύψωση του ενός ή των 2 διαφραγμάτων στην ακτινογραφία θώρακος.
  4. Αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα. Είναι αντισώματα που δεσμεύονται στα αρνητικά φορτισμένα φωσφολιπίδια του πλάσματος.
  5. Διάμεση πενυμονική ίνωση.
  6. Πνευμονική αγγειίτιδα. Μερικοί ασθενείς που εμφανίζουν το σύνδρομο Reynaud αναπτύσσουν και πνευμονική υπέρταση σε έδαφος πνευμονικής αγγειίτιδας.
  7. Αποφρακτική πνευμονοπάθεια. Απόφραξη των μικρών αεροφόρων έχει διαπιστωθεί στο 42% των ασθενών.
  8. Ανώτερες αεροφόροι οδοί (οξεία επιγλωττίτιδα, λαρυγγίτιδα, οίδημα φωνητικών χορδών, νεκρωτική τραχειίτιδα).

Σκληρόδερμα. Το σκληρόδερμα είναι νόσος που μπορεί να επηρεάσει πολλά μέρη του οργανισμού, καθώς και τους πνεύμονες. Ενώ ορισμένα άτομα που νοσούν παρουσιάζουν μόνο μία περιορισμένη μορφή, η οποία επηρεάζει μόνο το δέρμα τους (η λέξη σκληροδερμία σημαίνει σκλήρυνση του δέρματος), άλλα άτομα παρουσιάζουν μια πιο σοβαρή μορφή που καλείται συστηματική σκλήρυνση και μπορεί να επηρεάσει τους πνεύμονες – ειδικά τις κυψελίδες και τα αγγεία – τους νεφρούς, την καρδιά και την πεπτική οδό. Είναι πιο κοινή στις γυναίκες απ’ ότι στους άνδρες, και συνήθως η διάγνωση γίνεται σε ηλικίες μεταξύ 30 και 50 ετών. Το αίτιο της νόσου δεν είναι γνωστό. Η σκληροδερμία είναι μια περίπλοκη νόσος, ωστόσο οι γιατροί μπορούν να ψάξουν για δέρμα που παρουσιάζει σταδιακή πάχυνση, και θα χρειαστεί να κάνουν εξετάσεις ώστε να βεβαιωθούν ότι κάποιος πάσχει από τη νόσο.

Οι πνευμονικές εκδηλώσεις της νόσου είναι:

  1. Διάμεση πνευμονική ίνωση.
  2. Πνευμονίες από εισρόφηση. Αυτές σχετίζονται με τις διαταραχές κινητικότητας του οισοφάγου.
  3. Βρογχογενής καρκίνος.
  4. Πνευμονική υπέρταση. Παρατηρείται στο 10% των περιπτώσεων, είναι πιο συχνή σε ασθενείς με το σύνδρομο CREST και ανεξάρτητη από την ύπαρξη ή μη διάμεσης πνευμονικής ίνωσης.

Δερματομυοσίτιδα ή πολυμυοσίτιδα. Η δερματομυοσίτιδα είναι μια ιδιοπαθής φλεγμονώδης μυοπάθεια με χαρακτηριστικές δερματικές εκδηλώσεις, η οποία προσβάλλει τόσο τους ενήλικες, όσο και τα παιδιά. Προσβάλλει συνήθως το δέρμα και τους μυς, αλλά επίσης και τις αρθρώσεις, τους πνεύμονες και, λιγότερο συχνά, την καρδιά και επιπλέκεται με δυστροφικές ασβεστώσεις, ιδιαίτερα στα παιδιά και τους εφήβους. Στους ενήλικες, και, σπανιότερα, στα παιδιά, συνδέεται με υποκείμενα κακοήθη νοσήματα (καρκίνο). Είναι η ίδια νόσος με την πολυμυοσίτιδα αλλά με περισσότερες δερματικές εκδηλώσεις.

Οι πνευμονικές εκδηλώσεις της νόσου είναι οι ακόλουθες:

  1. Πνευμονία από εισρόφηση. Η προσβολή των μυών του φάρυγγα προκαλεί δυσκαταποσία και δυσφαγία στο 67% των ασθενών.
  2. Διάμεση πνευμονική ίνωση.
  3. Αναπνευστική ανεπάρκεια, η οποία παρατηρείται στο 10% των ασθενών εάν οφείλεται στη γενικευμένη προσβολή των αναπνευστικών μυών. Έκπτωση της αναπνευστικής λειτουργίας συμβαίνει σε σημαντικότερο αριθμό.

Σύνδρομο Sjögren.  Χαρακτηριστικά του συνδρόμου είναι η τριάδα των συμπτωμάτων : ξηροστομία, ξηρά κερατοεπιπεφυκίτιδα και αρθρίτιδα. Αυτό, όταν συνοδεύει άλλο νόσημα του συνδετικού ιστού, τότε χαρακτηρίζεται ως δευτεροπαθές.  Ιστοπαθολογικώς διαπιστώνεται διήθηση των σιαλογόνων και δακρυϊκών αδένων από λεμφοκύτταρα. Τα κύτταρα των αδενικών βοτρύων αντικαθίστανται από συνδετικό ιστό και οι πόροι διευρύνονται (σιαλεκτασία). Σε μερικές περιπτώσεις η λεμφοκυτταρική διήθηση περιλαμβάνει και τους νεφρούς, τους πνεύμονες, το ήπαρ και τον σπλήνα. Οι ασθενείς αυτοί συχνά εμφανίζουν ιστοκυτταρικό λέμφωμα, λεμφοκυτταρικό λέμφωμα και μακροσφαιριναιμία Waldrenstrom.  Σε μεγάλο αριθμό ασθενών με πρωτοπαθές σύνδρομο υπάρχει προσβολή του πνεύμονα και στο 30% υπάρχει απόφραξη των μικρών και μεγάλων αεροφόρων οδών. Η διάμεση λεμφοκυτταρική πνευμονία είναι η πιο συχνή επιπλοκή στους πνεύμονες (10-20%) και χαρακτηρίζεται από σημαντική αύξηση των CD8 Τ λεμφοκυττάρων στο πνευμονικό έκπλυμα. Οι πνευμονικές εκδηλώσεις στο δευτεροπαθές σύνδρομο είναι περισσότερες.   Οι πνευμονικές εκδηλώσεις του συνδρόμου είναι η χρόνια βρογχίτιδα, η ατελεκτασία, οι βρογχοπνευμονίες, οι διάχυτες ή εστιακές πνευμονικές διηθήσεις, η πνευμονική αγγειίτιδα, η διάμεση λεμφοκυτταρική πνευμονία και τα κακοήθη λεμφώματα.

ΒΑΣΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ

  • Οι πιο σημαντικές ILDs είναι η σαρκοείδωση, η ιδιοπαθής πνευμονική ίνωση, οι ILDs που σχετίζονται με συστηματικές νόσους, οι ILDs που οφείλονται σε φαρμακευτική έκθεση,η πνευμονοκονίαση και η πνευμονίτιδα από υπερευαισθησία.
  • Μόνο 1 στις 3 περιπτώσεις ILD είναι γνωστής αιτιολογίας.
  • Τα ποσοστά επιβίωσης στα 5 έτη κυμαίνονται από 20% για την ιδιοπαθή πνευμονική ίνωση έως 100% για την κρυπτογενή οργανούμενη πνευμονία.
  • Τα υψηλότερα ποσοστά θνησιμότητας είναι περίπου 2,5 ανά 100.000 άτομα ανά έτος και παρατηρούνται στη Σκανδιναβία, Ολλανδία, Ισπανία και στα Βρετανικά νησιά.
  • Η αντιμετώπιση της ILD γνωστής αιτιολογίας είναι η πρόληψη και η διακοπή της έκθεσης. Για την ILD άγνωστης αιτιολογίας, η θεραπεία περιλαμβάνει κυρίως αντι-ινωτικά και αντιφλεγμονώδη φάρμακα.